Skip to main content
Download .docx ← Back to Forms
Menopause Medical
+44 (0) 735 6253 470
hello@menopausemedical.co.uk
menopausemedical.co.uk
Symptom Checker
Do you have any of these symptoms of perimenopause (if you still have periods) or menopause (periods have stopped for over a year)? Please circle Y or N for each symptom below.
SymptomY / NSymptomY / N
Heart beating quickly or strongly
YN
Feeling dizzy or faint
YN
Feeling tense or nervous
YN
Pressure or tightness in head
YN
Difficulty in sleeping
YN
Parts of body feel numb
YN
Excitable
YN
Headaches
YN
Attacks of anxiety, panic
YN
Muscle and joint pains
YN
Difficulty in concentrating
YN
Loss of feeling in hands or feet
YN
Feeling tired or lacking in energy
YN
Breathing difficulties
YN
Loss of interest in most things
YN
Hot flushes
YN
Feeling unhappy or depressed
YN
Sweating at night
YN
Crying spells
YN
Loss of interest in sex
YN
Irritability
YN
Urinary or vaginal dryness symptoms
YN
Specialist care, balance, and wellbeing for every woman.
This form is confidential and will be reviewed by your clinician.
Menopause Medical • 15 St Mary’s Chare, Hexham NE46 1NQ • menopausemedical.co.uk